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Los planes de seguro de salud utilizan un proceso llamado preautorizaci贸n para asegurarse de que un procedimiento o medicamento sea m茅dicamente necesario. Se debe otorgar una autorizaci贸n previa antes de realizar ciertos procedimientos o surtir una receta. Esto tambi茅n se llama preaprobaci贸n o autorizaci贸n previa.

Preaprobaci贸n de procedimientos

El proceso de preautorizaci贸n (aprobaci贸n previa) lo inicia el proveedor de atenci贸n m茅dica tratante. Si una receta o procedimiento m茅dico se lleva a cabo antes de que el plan de seguro m茅dico lo apruebe, usted podr铆a quedar con la responsabilidad de cubrir el costo por completo, antes de que la compa帽铆a de seguros cubra cualquier parte del costo.

En la mayor铆a de los casos, se requiere autorizaci贸n previa para los tratamientos m谩s costosos. Preg煤ntele a su proveedor de atenci贸n m茅dica si ser谩 necesaria una autorizaci贸n previa al planificar un nuevo tratamiento o un cambio en su atenci贸n. Probablemente le dir谩n que hable con su compa帽铆a de seguros o con el departamento de facturaci贸n de la instalaci贸n.

Preaprobaci贸n para medicamentos recetados

A menudo se necesita una autorizaci贸n previa para medicamentos costosos. Puede que los planes de seguro requieran que usted tome un medicamento distinto antes de que le aprueben el que su doctor haya recetado. Puede que tambi茅n limiten qu茅 tanto de un medicamento usted puede recibir durante cierto periodo, o las veces en que podr谩 resurtir su receta. Si su proveedor de atenci贸n m茅dica consiera que el medicamento preferido por su compa帽铆a de seguro m茅dico tampoco surtir谩 el efecto buscado, o que no ser铆a seguro par austed, usted podr谩 apelar su decisi贸n de que el costo del medicamento elegido no haya sido cubierto. Refi茅rase a Qu茅 hacer si su plan m茅dico deniega su reclamaci贸n.

Preaprobaci贸n para atenci贸n de emergencia

La Ley de Atenci贸n M茅dica Accesible establece que no se puede exigir autorizaci贸n previa para atenci贸n de emergencia. Esto es cierto independientemente de si la atenci贸n la brinda un proveedor de atenci贸n m茅dica o un hospital dentro o fuera de la red. Y si necesita recibir atenci贸n de emergencia en un hospital fuera de la red, su plan de seguro no puede hacerle pagar m谩s de lo que pagar铆a en un hospital de la red.

Pero aseg煤rese de averiguar qu茅 considera su plan de seguro como atenci贸n de emergencia. Muchos planes de seguro ofrecen recursos para ayudarle a determinar qu茅 es una emergencia que debe tratarse en un departamento de emergencias.

Para atenci贸n fuera de su red de proveedores m茅dicos

Es posible que usted tambi茅n requiera obtener la pre-autorizaci贸n antes de que busque la atenci贸n fuera de su red de proveedores de atenci贸n m茅dica. En la mayor铆a de los planes, los afiliados deber谩n hacer uso solamente de los servicios de ciertos proveedores e instituciones de atenci贸n m茅dica con quienes tienen convenios.

Cuando decide salir de la red para recibir atenci贸n m茅dica, probablemente tendr谩 que pagar m谩s. Es posible que tambi茅n tenga que pagar el costo total. Algunos planes requerir谩n que pague al menos parte del costo por consultar a alguien fuera de la red en caso de conseguir la aprobaci贸n del plan antes de incurrir en la consulta o el servicio (conocido tambi茅n como pre-autorizaci贸n). Puede que usted tenga mayores probabilidades de recibir la cobertura para servicios fuera de su red de proveedores en caso de que su plan no cuente con los servicios m茅dicos necesarios dentro de la red.

驴Y qu茅 pasa en el caso de que no sab铆a que necesitaba de una pre-aprobaci贸n?

En los casos en que usted no sab铆a (y puede que usted no tuviera forma alguna de saberlo), usted puede apelar la decisi贸n de su compa帽铆a de seguro m茅dico de no cubrir el costo de la atenci贸n o servicios recibidos. Refi茅rase a Qu茅 hacer si su plan m茅dico deniega su reclamaci贸n.

Si usted no puede hacer que su compa帽铆a de seguros pague, tambi茅n puede intentar ponerse en contacto con las entidades reguladoras que est谩n a cargo de supervisar a las compa帽铆a aseguradoras Si las apelaciones y los reguladores no resultan de ayuda, podr铆a negociar para lograr alg煤n acuerdo con los m茅dicos para que le reduzcan su factura. Refi茅rase a nuestra informaci贸n disponible en Si tiene dificultades para pagar una factura m茅dica.

Cu谩ndo no le autorizan un tratamiento que su m茅dico indica que usted necesita

P铆dale a su equipo de atenci贸n oncol贸gica que le ayude a intentar conseguir que se apruebe el tratamiento. Es posible que el plan de seguro necesite m谩s informaci贸n para respaldar el uso del tratamiento. Tambi茅n puede preguntar a su m茅dico si hay alg煤n otro tratamiento que ser铆a igual de eficaz, uno que tenga m谩s probabilidades de ser aprobado por su plan de seguro m茅dico.

Consulte con la compa帽铆a de seguros c贸mo puede apelar estas decisiones como lo har铆a con una denegaci贸n de reclamaci贸n. Podr铆a ser que consiga que su plan se retracte en su decisi贸n anterior.

Para m谩s informaci贸n

US Department of Health & Human Services
Sitio Web:

Para la informaci贸n m谩s actual sobre atenci贸n m茅dica y legislaci贸n sobre seguros m茅dicos, y c贸mo le podr铆a afectar.

Cancer Legal Resource Center (CLRC)
Tel茅fono sin cargos: 1-866-843-2572 (puede que requiera dejar un n煤mero para que le llamen posteriormente)
Sitio Web:

Ofrece consultor铆a legal gratuita sobre leyes y recursos para muchos aspectos relacionados con el c谩ncer, incluyendo cuestiones sobre seguro m茅dico, denegaci贸n de beneficios y beneficios gubernamentales.

National Association of Insurance Commissioners
Tel茅fono sin cargos: 1-866-470-6242
Sitio web:

Ofrece informaci贸n de contacto sobre la comisi贸n de seguros de su estado Podr谩 ponerse en contacto con la comisi贸n de seguros para informaci贸n sobre seguros m茅dicos que sea espec铆fica para su estado, o para reportar problemas con su compa帽铆a de seguro m茅dico.

Patient Advocate Foundation (PAF)
Tel茅fono sin cargos: 1-800-532-5274
Sitio web:

Esta fundaci贸n cuenta con la asistencia de administradores de casos, m茅dicos, y abogados para trabajar en conjunto con el paciente y su compa帽铆a de seguro m茅dico, empleador y/o acreedores para resolver problemas relacionados con la cobertura m茅dica, retenci贸n del empleo y/o problemas por cuentas por pagar debido al diagn贸stico. Para pacientes de c谩ncer en tratamiento o aquellos con menos de dos a帽os sin recibir tratamiento.

Medicare Rights Center (para quienes cuentan con Medicare)
Tel茅fono sin cargos: 1-800-333-4114
Sitio web:

Este servicio puede ayudarle a entender sus derechos y beneficios, aprender el funcionamiento del sistema de Medicare y obtener atenci贸n de calidad. Tambi茅n pueden ayudarle a solicitar asistencia de programas que ayudan a reducir sus costos de medicinas y atenci贸n m茅dica, le orientan por el proceso de apelaciones si su plan de Medicare para medicamentos recetados rechaza cobertura para las medicinas que necesita.

N煤mero de tel茅fono del c谩ncer de triage: 424-258-4628
Sitio Web:

Proporciona educaci贸n y recursos gratuitos relacionados con seguros de salud, facturas m茅dicas, empleo y discapacidad.

* La inclusi贸n en esta lista no implica endoso por parte de la Sociedad Americana Contra El C谩ncer.